羚羊钩藤汤(羚角钩藤汤方解)

姚梅龄，教授，姚荷生研究室主任，江西省名誉中医，深圳明德中医馆中医。姚梅龄教授从事临床和教学工作多年，具有丰富的临床经验。他用纯中药治愈了许多现在被认为是不治之症的疾病。多次被广州中医药大学举办的“全国中医经典临床应用高级研修班”和江西省中医院举办的“中医经典与临床学习班”聘为授课老师；在深圳中医药学会举办的“国际脉诊学习班”中讲授“临床脉诊”课程，受到学生的好评。他的《临床脉诊十六讲》对年轻中医学习脉诊有很好的指导价值。

本文是姚梅龄教授在第11届全国经方临床应用高级研讨会上的演讲。内容也贴近临床，对年轻中医很有启发。(PS:李赛梅教授在经方工作坊整理出版了几篇讲座，名字叫《名师讲座》。还是很有临床价值的，可以买下来看看。)

要用好经方，首先要辨清脉象——以白头翁汤的应用为例。

江西中医药大学姚梅龄

前一篇文章之后:

1.白头翁汤主要用于治疗厥阴(主要是肝经)风热证。

使用白头翁汤，首先要了解病情，然后进行最终诊断，最后根据诊断用药。那么如何掌握诊断的问题呢？白头翁汤的适应症有哪些？只要诊断结论符合厥阴血分风热证，就用白头翁汤，效果相当好。这里的厥阴主要指的是肝脏，当然有时候也会涉及到手厥阴的心包。比如我举的那个因讨债昏迷的商人，涉及心包，但主要是厥阴肝经血风热所致。白头翁汤疗效很好。但如果以气为主，以血为成分，疗效也很好。纯气的疗效稍差。这时候就要加味，乌梅或者其他的熄风药，比如羚羊钩藤汤。羚羊入血，钩藤主要入空气。有时候我们加决明子，决明子。白头翁汤用于治疗气虚型厥阴风热、湿热证，但更适用于血虚型厥阴风热证，尤其是血焦气焦证。

2.厥阴血风热证的诊断与辨证。

我们应该知道齐威薛莹的阴阳是人体所固有的。看不到温病就分齐威薛莹，看到伤寒杂病就不分齐威薛莹，这是不对的。即使你治疗伤寒，开伤寒方，你也要区分齐威营血的阴阳。所以我给大家提供一个厥阴肝经和血风热证的诊断和辨证的参考标准。

主要症状:突发急出血，血鲜红，脉弦。

无论是吐血、咯血、阴道出血、痔疮出血、肠道出血、尿道出血，只要是厥阴血中风热的证据，那么这些症状都会出现，表现为阵发性出血，而且每一次出血都是急的，包括患者感觉急或出血急，血的颜色鲜红，脉弦数。经验性用药量要适当增加。白头翁10g、12g、15g的疗效都很好。

症状:出血常痛或急，发热，口干口苦，舌红，脉滑。

事实上，大多数患者在这个时候会感到疼痛，但并不是所有人都这样。比如子宫的功能性出血，大部分是疼痛的，少数可以是无痛的。往往全身性疾病会发热，口干、口苦、舌红；滑脉有痰、积食、热。在这里，脉滑主要是由热引起的，所以患者可以有脉滑。

或者症状:脓血，舌苔黄。

当病有焦气血时，有黄舌苔，但一般以红舌苔多见，黄舌苔是一种症状。

只要临床症状是厥阴肝经血分风热证，都可以用白头翁汤。但要鉴别:一是要与气不摄血相鉴别。气不摄血，或脉大，或脉弱昏。舌淡一般，舌苔薄，一般不红。第二，要与瘀血内阻相区别。一般来说白头翁汤证无涩脉，说“尺有自涩”，

它通常是薄的、多纤维的和涩的。这是因为患者体内有一点点瘀血，尺会有涩味。血瘀主脉为涩脉，并伴有舌苔暗瘀。而且一般来说，瘀血引起的出血量并不大，流出的血呈暗红色，甚至有血块。

我还在白头翁汤的证候或症状里写了一个风证在括号里，因为这个内容很复杂。如果要具体问题具体分析，那就举例来说吧。

首先是逆风而上。逆风的症状很多，头痛、头晕、耳鸣、上出血。用病历来说吧。我们第一个案例，谢双虎治疗嵌顿，病人头晕然后晕倒，是逆风造成的。

二是风热上涌。木藐视金，就会出现肝火大咯血，脉弦数，伴有爆血，甚至有点胸痛，咯血鲜红。举一例胆汁性肺炎咯血的医案。因为很难遇到这样的病人，所以我可以给你讲这个故事。当时我在江西上饶县。县医院的一个会计带着妻子来看我。这个人的病很特别。一到夏至、冬至、春分、秋分四个节气，她就会生病，而且很准，不会耽误一两天。而且在四个节气中，她一定是生病了，这是一个特别的点。还有一点特别的是，她先感觉到了冷，四肢塌陷，达到了手肘和膝盖。天很冷，即使夏至生病了，也要蜷缩在厚厚的被子里，穿上棉衣，但四肢还是冻僵了。她感冒几天了？会冷2 ~ 3天，然后她会发烧，手脚发烫。看到突然发烧好难受啊！更少有人看过《伤寒论》“三天昏厥，五天发热”。我只见过两例，这是其中一例。每次都是腹痛，心下剧痛，怕冷。她发烧的时候腹部也疼，肿，有黄疸。黄疸不是脾胃病吗？但她晕倒后发烧了，是厥阴病。起初，脉搏下降了。弦提示是厥阴病。然后，发热脉强有力，飘。只要患者发烧2天，就会出现肺炎和咳嗽。肺炎第二天咳出很多绿色的痰。病人，这是非常苦的痰。西医诊断为胆囊炎胆石症，分析患者为胆囊炎膈肌常年溃烂穿孔后形成的胆囊-支气管漏。所以，上来的是混有胆汁的痰。然后大量咯血。咯血时我们用白头翁汤。有时我用大柴胡汤、大建中汤治疗少阳、厥阴。第一次治疗后，她恢复了白胖，快乐无比。但是，到下一个发病节气，还是会有发病。反反复复，一共治疗了3次，但是病情比以前轻了，但是还是不停的发病。可见没有根治到点子上！也请了北京的医生会诊。他认为脉细而紧，从结胸着手治疗，结果失败。然后病人对中医失望了，决定请西医给她做手术，取胆结石，扎瘘管。然而，在手术过程中，医生找不到胆囊，胆囊萎缩了，从瓦特的壶腹处切开，找到了胆囊。结果，病人在手术后三天死亡。当时我脑子里并没有一个系统的认识。我只是觉得奇怪。一会儿热，一会儿冷，一会儿湿热，一会儿血点，弄得我东奔西跑。我也想把爸爸从南昌拉过来给她会诊。现在想想，她咯血是风热血上涌，风不稳。如果不抓住这个辩证点，就很难认识疾病。

关于风热上涌，我再举一个最近的例子。我做梦也没想到最近会遇到这种情况。一个老干部，血压偏高，每次发作都会头晕，耳朵同时“嘭”的一声。我说是耳鸣，好治，就给他开了清肝平肝熄风凉肝的药。刚开始我用苦丁茶和菊花疏风，因为他有外感风。风势平息后他也没好，我就停了风，他也没再好。后来我去深圳工作，他去我哥那看病。吃了第20包药后，他的眩晕消失了。我被我哥治好了！我觉得这个病不难治。结果再遇到类似的病人，我给他开了20多剂药，都不管用。我一看到我哥加了白头翁黄连治好了，就知道也是风火上涌。他的肝经风热影响了胆火，胆经入耳，有风有火。“上少阳，上火治好了。”我没有用白头翁和黄连。我用了生地之类的清肝药。我心想，怎么会犯这么低级的错误，觉得可悲可笑。

三是风邪所迫。对于患有节段性肠炎、出血性肠炎、急性腹痛的患者，我多采用白头翁汤治疗，效果极佳。让我们有一个好的。痔疮，喷血，热痛，环状痔，甚至感染，都是用白头翁汤治疗。还有一个女患者叫李，功能性子宫出血，巧克力囊肿。我给她用白头翁汤加化瘀药治疗，现在完全好了。她的子宫出血很急，又因为巧克力囊肿，来月经的时候疼的很厉害。疼痛会放射到腹部、前外阴、会阴、肛门。疼了一段时间，她就会出血，血像洪水一样，每天失血2000mL。出血还是黑色的，有血块，她的肤色呢？白色，细弦数脉。肝受风迫，血热互结症状明显，所以我用白头翁加阿胶甘草汤。白头翁用12g，阿胶用12g，甘草，一剂药止血，否则，急救不到。中国阿胶止血效果非常好。如果患者易怒、出血过多、失眠，此时用白头翁汤加芍药甘草汤收敛肝气，不为肝气所迫。加上祛瘀药，效果挺好的。我这里说的是厥阴血风热所迫的功能性子宫出血和巧克力囊肿。我治疗了6例，1例无效，5例治愈。

四是风侵肝胃。上饶县是血吸虫病的重灾区，很多人因为血吸虫病导致肝硬化、脾大、门静脉高压，导致食道胃底静脉曲张。这些患者吐血如喷血，伴有大量脉弦和手指轻弹。病人每次吐血，当血涌上来时，就发出急促的声音。这是血风热所迫，要用白头翁汤。什么大黄研磨粉吞服，云南白药吞服，在泻火方面远不如白头翁汤有效。“火伤阳络，使人呕吐”。而且白头翁汤还能同时止风，比三腔二囊管止血效果更好。这种方法有时能止血，但只要血喷不太厉害，大部分用白头翁汤就能止住。有胃溃疡出血的患者，吐血也急，也是肝经风火犯胃所致。这种情况可以用白头翁汤，白头翁汤也要用。

五是风邪之扰。也就是跑上跑下跑到四肢。比如我曾经治疗过一个光敏性的病人，他的皮肤一晒到太阳就变红了。我先给他凉营，通散热，到了一定程度，再用白头翁、生地凉血，熄风断根。这是因为厥阴血分之风扰乱了四肢和全身的皮肤。从体表的血穴到营穴，皮肤发红发热，有轻度的干痒感，抓到甚至有点疼。这就是风邪的表现。

甲亢也属于风邪。早些年，临床上甲亢的虚证似乎比实证多一点。表现为口渴、饥饿，饿了手发抖，但又暴饮暴食，晚上失眠。脉搏虽强，但伴有头痛、血压升高等经验性表现。但是，它发作的时候，心慌，甚至心里大动，心慌得好像要往嘴里跳。平时我用三甲复脉汤滋阴肝肾，鳖甲、龟甲、牡蛎平肝熄风，治厥阴。当然，也可以用大定朱峰治疗。《温病条辨》中的大丁奉主能滋阴平肝风。但是现在甲亢患者越来越年轻化，尤其是近几年加碘盐的推广。我不知道甲亢是多少，主要是有据可依，头晕，出汗，口渴，饥饿，手抖。什么是抖？风。“凡风坠晕，皆属肝”。舌头是鲜红色的。熬夜，辛辛苦苦的工作，辛辛苦苦的玩耍，导致阳气旺盛，“阳气旺盛，劳累导致松弛”，导致血气上涌，脸上长很多痘痘，痘痘脓血，月经越来越少，甚至闭经。然后呢？用白头翁汤缓解血风热。当然可以加点药或者干脆用白头翁汤。我女儿就是这样。她瘦得像根火柴棍，累得上班时间从三楼滚到二楼。结果，我从没在文献中见过这么高的T3和T4！用白头翁汤半个月很正常。甲亢过盛的急性发作期，患者全身出汗，这是由于气的风热迫使津液外泄；而手抖，是因为风邪的干扰。所以用白头翁汤息风。然而，用白头翁治疗甲亢仍存在几个问题。一个是阴虚的后续问题，一个是结节性甲状腺肿，既是肝经风热，也是痰瘀胶结的问题。

我再举一个白头翁汤熄风作用的例子。在县医院上班的时候，我出诊了。救护车到村口时，一名男子在距离救护车五六米的地方跑了出来，跪在救护车前磕头。发生了什么事？她说她的孩子掉进了粪坑。原来她家孩子肚子疼，上厕所排便一次，只有一点点。之后不到5分钟就去排便了。大便的时候，孩子疼的嘎嘎叫，妈妈跑去看孩子。看到孩子肛门滴血，她震惊了。还没等她回过神来，孩子就晕倒了，掉进了马桶里。就在那时，我妈妈听到了救护车的声音，跑出去停下车。我被诊断为中毒性细菌性痢疾。4小时内，孩子被送到了医院。到了医院，血压为零，脉搏也没了。我四肢发冷发青，不停地抽筋，高烧40℃，昏迷不醒，神志不清，眼冒金星，鼻子像烟囱，鼻孔灼热，脸色发紫，腹部极度肿胀，腹直肌紧张，拒绝按压。是弥漫性腹膜炎。可是我一看，不对啊！这个病发展这么快，中毒性菌痢怎么会有弥漫性腹膜炎？不太对！我的上级医生说是出血性肠炎，也就是节段性肠炎。马上做肛门指诊，出来的是果酱色大便。他立即做出了诊断。那为什么这个孩子会有弥漫性腹膜炎？因为他的小肠是一段一段坏死的，而且坏死的时候有炎性浆液渗出，刺激了腹膜，所以腹部紧张坚硬，这就是证据。一点血解完之后又不能排便，连小便都不能。昏迷，没有脉搏，四肢发冷，抽筋，这是封闭综合症。那时候我还小，初生牛犊不怕虎。我以为是冷热混合。我用金属压舌板把病人的嘴撬开，看到舌头绯红，有刺，舌苔黑而干。有多热？腹满，拒按，便秘，昏迷，体温高，心包阻塞，一派证据。但是血压为零，没有脉搏，四肢冰凉，这就是证候撤收。原来是封闭超脱，不深不热。这时候我该怎么办？是寒热混合，模仿乌梅法。不过是纯痢疾，桂枝和细辛是渗透入血的药物。患者服用后肠道仍然出血怎么办？附子和生姜应照常使用，黄图汤结合白头翁汤，温脾汤，白头翁代替乌梅。完全是乌梅法，有冷有热有温有凉。经过一包药，孩子转危为安，舒张压升至60mmHg。这里用的是红参，用量很大。

如果你知道“厥阴在风之上，风必治之”，那么你就可以看到这种病是突发性的，表现为跌倒、昏迷、抽筋、出血、排出果酱样大便。很容易知道是风热厥阴血。理论价值在于它能普遍指导临床实践。这样的病人被成功抢救，我的信心大大增加。此后，凡是单纯性出血性肠炎患者，都用白头翁汤。偶尔用四逆散、柴、芍、枳、甘，也行厥阴，也可息风。

疾病的预后、经典、变化，只有在经典中才能读到。内科重症患者多有内闭外脱、虚实夹杂、寒热错杂、阴阳错杂等病症。如中毒性休克，多为晕厥-阴证，不会向少阴证发展，因为邪气虽重，但仍有健康的抵抗力与之对抗。所以，不读《伤寒论》就不会知道厥阴病，不会知道这些方剂的组成、病理生理、病因病机，也根本想不到经方可以用于这么多杂病的治疗。我可以用白头翁汤治疗年轻人的高血压，坦白说。当然，并不是所有的高血压都能这样治疗。因为风邪引起的症状很多，所以在诊断的时候要分清在凉风中往哪里跑。实证厥阴风热常表现为脉浮弦、弦主风、浮脉主风。还有中毒性休克？没有脉搏，怎么诊断？这时候就需要进行全面的诊断了。比较常见的是用主要症状，加上一些伴随症状或一些重要症状来支持诊断，然后注意与类似症状的鉴别。但严格来说，只要有风，有肝内风，有血热或有气热，都可以确诊。也就是说，只要有病因、病机、部位的证据，再加上鉴定，就可以做出诊断。这种诊断方法几乎适用于所有疾病。要分清脉象，病人的症状是风还是热，哪个风，阳性还是虚证。辨证脉象可以得出结论，比如判断他有肝风，有肝热，有气血热，没有虚像。这就是白头翁汤综合征。所以我强调，只要掌握了病因、病机、病位，识别相似证候，就可以做出诊断。

有了理论总结，有了脉诊辨证的基本功，就会有一个明确的见解和思路，对疾病的诊断就会更加准确，选择的经方就会更加正确，疗效也会达到你的预期。今天就到这里，如果你有任何问题。

待续

今天没有重点。

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文章内容摘自中国中医药出版社出版的《名师经典》，作者李赛梅。编辑/校对/丸子的父亲。版权属于相关权利人。如果使用不当，请随时联系我。

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