球蛋白高是怎么回事(球蛋白偏高的原因及危害)

来源:风湿病学

序

众所周知，血清球蛋白(GLB)是人体内重要的蛋白质，包括α1、α2、β和γ球蛋白。球蛋白大部分由肝脏合成，γ球蛋白由浆细胞合成分泌。其主要成分是免疫球蛋白(Ig)，根据其生理功能和理化特性可分为五类，即IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。

球蛋白升高通常指Ig升高。当患者出现Ig升高时，有必要分析Ig升高的原因。Ig升高可分为多克隆Ig升高和单克隆Ig升高。多克隆Ig增加的最常见原因是慢性肝病(慢性活动性肝炎、肝硬化等)。)、慢性传染病(亚急性细菌性心内膜炎、血吸虫病、黑热病、疟疾、麻风病、结核病等。)和自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病和自身免疫性肝炎等。).引起单克隆Ig升高，最常见于浆细胞肿瘤，主要包括浆细胞骨髓瘤(PCM)、未知单克隆丙种球蛋白(MGUS)、单克隆免疫球蛋白沉积(包括原发性淀粉样沉积、单克隆轻链和重链沉积)、重链病(HCD)、浆细胞肿瘤伴肿瘤综合征(包括POEMS综合征和TEMPI综合征)等。和华氏巨球蛋白。

那么除了以上常见的导致血清Ig升高的原因，你还能想到哪种罕见的疾病呢？

病历

一天早上接到肾内科主任的电话，说一位老年男性患者血清球蛋白明显升高，肾功能异常，血沉明显升高。他需要做骨髓穿刺，让我做骨髓和外周血涂片排除多发性骨髓瘤。

简短的病史

男，65岁，因“肾功能异常6年以上，双下肢间歇性水肿8个月，发热加重1天”入院。这名患者抱怨说，他在2001年被诊断出患有二型糖尿病。2012年肾功能异常(血肌酐128 μmol/L)。自2018年4月起，患者出现双下肢间歇性水肿。肾功能显示血尿素为4.8 mmol/L，血肌酐为189.0 μ mol/L (↑)。HbA1c 8.8%(↑)；尿常规:蛋白(1+)，潜血(-)，住院后从我院肾内科出院。入院前，患者再次出现双下肢水肿。一天前，患者无明显发热原因，自测体温38℃。因“慢性肾功能不全、二型糖尿病、糖尿病肾病”入住我院肾内科。

查体:神志清醒，精神差，皮肤黏膜略苍白，全身浅表淋巴结肿大，眼睑结膜苍白，肝脾肋未触及，双肾区及双输液双导管区无压痛，双肾区无叩击痛。

检验费

外周血片检查结果如下

骨髓涂片显示如下

(点击图片放大)

骨髓和外周血的分类比例如下

形态特征如下

外周血涂片:白细胞数量无明显增减，粒细胞比例和形态一般正常；成熟红细胞以重金形式排列，100个白细胞中未发现有核红细胞。血小板呈散在或小堆状分布；没有发现寄生虫。

骨髓涂片:有核细胞增殖明显活跃，G=38.0%，E=13.5%，G:E = 2.8:1；粒细胞比例低，各期粒细胞形态无明显异常。红系比例较低，以中晚期红细胞为主，成熟红细胞呈重钱状排列。整粒巨核细胞易见，血小板散在或成堆分布。浆细胞约占2.0%，为成熟浆细胞。没有发现寄生虫。

血清免疫固定电泳的结果如下

个案分析

患者为老年男性，轻度贫血，血沉明显升高，肾功能异常，血清球蛋白明显升高(60.0 g/L)，为正常参考值上限的2倍，血清IgG为47.79 g/L，血清免疫固定电泳结果显示各泳道均未发现异常单克隆条带。

根据病例分类和外周血、骨髓涂片的形态特征，骨髓和外周血中成熟红细胞排列较重，但骨髓浆细胞比例仅2.0%左右，且为成熟浆细胞，可排除浆细胞性骨髓瘤和浆细胞性淋巴瘤。

患者血清IgM为0.43 g/L，骨髓和外周血未发现浆细胞样淋巴细胞，可排除华氏巨球蛋白血症。轻度贫血、肾功能异常患者可排除MGUS；；

患者无POEMS综合征和TEMPI综合征相应的临床表现，浆细胞瘤伴肿瘤综合征基本可以排除。

血清免疫固定电泳结果显示，各泳道未见异常单克隆条带，无紫癜、心力衰竭、肾病综合征、肝、脾、淋巴结肿大等临床表现。可以排除单克隆免疫球蛋白沉积和重链疾病。

因此基本排除了浆细胞瘤和B细胞淋巴瘤引起的球蛋白升高。结合患者临床表现及其他实验室检查结果，基本排除了慢性肝病、慢性感染性疾病、自身免疫性疾病引起的球蛋白升高。

那么，这位患者肾功能异常，血清球蛋白异常升高的原因是什么呢？是近年来新认识的疾病——IgG 4相关肾病(IgG4-RKD)吗？因此，在骨髓形态学诊断报告中，建议临床测定血清IgG4含量。

血清IgG4含量测定如下

最终的测试结果证实了我的猜测。患者IgG4含量明显升高(38.90g/L)，达到参考值上限的19倍，诊断为IgG4相关肾病(IgG4-RKD)。

案例总结

它是肾脏IgG4相关疾病(IgG4-RD)最常侵犯的器官之一。2012年，IgG4相关的肾小管间质性肾炎(TIN)和膜性肾病(MN)被正式命名为IgG4相关肾病(IgG4-RKD)。此后，更多类型的IgG4相关肾小球疾病如微小病变性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病和紫癜性肾炎的报道进一步丰富了肾脏受累的形式。除了直接的肾脏损害，腹膜后纤维化或IgG4相关的前列腺炎也可通过肾后梗阻间接导致肾功能损害。因此，肾脏受累在IgG4全身性疾病中起着重要作用[1]。

IgG4-RKD患者多主诉水肿、夜尿和尿泡沫，或仅表现为尿常规异常、肌酐升高或影像学异常。部分患者因延误诊治，首诊时出现肾功能不全甚至肾功能衰竭[1]。

IgG4-RKD患者常伴有IgG和IgG4水平升高，且IgG 4 >: 1.35 g/L，IgG & gt13.5 g/L，半数患者IgG >:30g/L，通常无IgM、IgA、CRP升高。低复合血症的发生率可高达50%，患者的C3和C4水平显著降低，与活动期系统性红斑狼疮患者相似。持续升高的IgG4水平和低补体血症可用作IgG4-TIN复发的标志。少数患者抗核抗体和类风湿因子阳性。除非肾小球受累，否则大多数IgG4-TIN患者没有大量蛋白尿和血尿[2]。

IgG4-RKD的诊断需要血清学、组织病理学和影像学结果的支持。同时应排除干燥综合征、血管炎、肿瘤、肾梗死、肾盂肾炎等疾病，以及许多临床表现相似的特殊疾病，如韦格纳肉芽肿、丘-斯特劳斯综合征、髓外浆细胞瘤、淋巴瘤等[1]。

总之，肾脏是IgG4-RD最常累及的器官之一，临床表现缺乏特异性，容易与肿瘤、血管炎、自身免疫性疾病相混淆。当患者出现多器官受累、血IgG升高、补体降低、伴或不伴肾脏肿大和影像学改变、尿检和/或肾功能异常时，应提高血IgG4检查，必要时应通过肾活检作出明确诊断[2]。

感受和经历

一名合格的形态诊断工作者，不仅要掌握各系统各阶段细胞的正常和异常形态特征，还要熟悉国内外各种血液疾病的最新进展和诊断标准，具备丰富的临床知识和其他相关专业知识。所以，在遇到形态学无法诊断和解释的困难时，要通过自己平时学习和掌握的新知识，为临床提供准确的合理化检查建议和方向，为临床精准诊疗发出自己的声音，体现自己的价值，贡献自己的力量。

形态医师只有不断学习新知识，提高自身的形态和综合诊断水平，才能为临床诊疗提供更多的指导和帮助，逐步赢得临床医生和同行的认可、肯定、信任和尊重，从而更好地实现自己的人生价值和目标。

[参考文献]

[1]滕非，，李，。IgG4相关肾病的诊断和治疗进展[J].中华肾脏病杂志，2017，33(11): 867-872。

[2]谢鸿朗。IgG4相关肾病[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2016，25(6): 541-542。

#超级健康组# #医师报告超级健康组# #健康科学资格赛#