腹股沟三角(危险三角区)

作者:窦岳俊言吴陈杰梁昌华

文章:中华消化外科杂志，2018，17(11)

[续]

第二，结果

2.1多层螺旋CT诊断斜疝、直疝和股疝的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。

106例患者中，斜疝66例，直疝22例，股疝18例。CT诊断斜疝的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.7%、96.3%、98.5%和89.7%。上述诊断直疝的指标分别为96.3%、95.7%、89.7%、98.5%。股疝的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断符合率均为100.0%。腹股沟疝(斜疝、直疝、股疝)的诊断符合率为95.9%，正确指数为0.920。见表1。

2.2多层螺旋CT显示腹股沟区解剖。

腹壁下动脉、腹股沟韧带、腹直肌、股静脉等解剖结构。106例患者在横断面、冠状面和矢状面上均可辨认，6例患者的腹股沟管内环不能清晰观察。对于腹股沟管内环与腹壁下动脉的关系，冠状位最佳，横位次之，矢状位不易观察。对于腹股沟韧带与疝囊的关系，矢状位最好，冠状位连续位也能清晰显示，但横断位较差。直疝三角和腹股沟管内环在斜冠状位显示最佳；冠状位显示股骨三角最好；横向位置需要观察外侧新月征和横断面象限划分。参见图1。

2.3 多排螺旋CT检查示疝囊与周围结构关系2.3多层螺旋CT显示疝囊与周围结构的关系。

66例斜疝中，共70个疝，4个疝体积大，位置低，与腹壁下动脉关系不清，腹股沟环不清。66个疝囊颈均位于腹壁下动脉外，所有疝均从腹股沟管内环进入腹股沟管，伴有腹股沟管内环和腹股沟管扩大(图2a ~ 2c)；所有70个疝都是从前面的腹股沟韧带上方开始的。7个疝位于精索或圆韧带的前侧，33个疝位于前内侧，9个疝位于外侧，4个疝位于后外侧，7个疝环绕精索。37例疝进入阴囊，33例疝未进入阴囊或大阴唇。

2例直疝患者共27个疝。其中一个疝囊体积较大，颈部位置较低，与腹壁下动脉的关系不清楚，腹股沟内环是否增大也不清楚。26例疝起源于腹壁下动脉内侧，从腹股沟韧带上方的直疝三角向前方和下方突出，不进入腹股沟管(图3a ~ 3c)；9例位于精索或圆韧带的前内侧，18例位于内侧。1例疝囊进入大阴唇，26例未进入阴囊或大阴唇。25例能清晰显示外侧新月征(图3D)，2例不能清晰显示外侧新月征。

18例股疝患者共20个疝，均起源于腹壁下动脉后下方，从腹股沟下韧带和股内侧静脉的“影像股三角”处突出(图4a-4d)。见表2。

2.4疝的内容物、疝囊在“十字”象限的分区及并发症。

最常见的疝内容物是小肠，有些患者的疝内容物是由各种成分组成的。斜疝的内容依次为小肠、肠系膜、积液、腹脂、结肠、卵巢。直疝的内容依次为小肠、腹部脂肪、积液、肠系膜、结肠、膀胱。股疝的内容依次是小肠、腹部脂肪、积液、肠系膜。斜疝、直疝和股疝的疝内容物差异有显著性(χ 2 = 28.389，P

斜疝的70个疝全部位于前外象限，其中17个疝仅位于前外象限，35个疝穿过垂直线进入前内象限，13个疝穿过水平线进入后外象限，5个疝同时穿过水平线和垂直线进入后外和前内象限。27例直疝位于前外象限，其中11例疝仅位于前外象限，13例疝穿过垂直线进入前内象限，3例疝同时穿过水平线和垂直线进入后外和前内象限。股疝有15个疝位于横过水平线的前外侧和后外侧象限，5个疝仅位于后外侧象限。斜疝、直疝和股疝的疝囊被交叉分成四个象限，差异有统计学意义(χ 2 = 78.904，P

直疝致肠梗阻8例；斜疝致肠梗阻14例；股疝致肠梗阻12例；与斜疝、直疝和股疝相比，差异有统计学意义(χ 2 = 26.674，P

三。讨论

《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》对腹股沟疝进行了定义，将斜疝、直疝、股疝和罕见的股前、股外侧疝归入腹股沟疝范畴。斜疝是最常见的腹股沟疝，其次是直疝，股疝很少见。现有研究结果表明，60岁以上人群腹股沟疝患病率较高，年龄是腹股沟疝的影响因素。

本研究结果显示，斜疝、直疝和股疝患者的中位年龄分别为67岁、68岁和76岁，与文献报道一致。直疝和斜疝多见于男性，与文献报道一致，而股疝在女性中占绝大多数。斜疝、直疝和股疝之间的肠梗阻差异也有统计学意义。直疝和股疝比斜疝更容易引起肠梗阻等并发症。本研究结果表明，最常见的疝内容物是小肠，腹部脂肪、积液和肠系膜也是常见的疝内容物，疝内容物的差异有统计学意义。对于腹股沟疝，临床上常采用体格检查和经验鉴定。体征不典型时，通常难以识别，容易漏诊、误诊，造成对病情的误判和不良后果。

随着多层螺旋CT检查的发展，多层螺旋CT多平面重建不仅能准确显示腹股沟区与股三角区的解剖关系，还能显示相关并发症，使消化外科医生术前对疝内容物及其与周围结构的关系有直观的认识，能准确区分斜疝、直疝和股疝，从而为临床治疗提供方向。为术前风险评估、制定手术方案提供重要信息，可减少腹股沟疝修补术中血管损伤等并发症的发生。因此，临床怀疑嵌顿疝的患者应尽早行CT检查，以免出现严重并发症。

3.1腹股沟区域的解剖显示

本研究可显示所有受试者腹股沟区的主要解剖结构，但多平面重建图像的显示各有侧重，冠状位显示最佳，与文献研究一致。横断面体位是临床上最常用的体位，也是过去研究最多的体位。外侧新月征的显示和“十字”法需要医生在横断面位置观察。矢状位能直观显示疝囊与腹股沟韧带的关系，以及疝内容物与腹内结构的关系。

3.2腹股沟疝的诊断和鉴别诊断

在本研究中，斜疝、直疝和股疝通过多层螺旋ct检查主要通过以下几点进行鉴别:

(1)疝囊颈与腹壁下动脉的关系:斜疝位于外侧，直疝位于内侧，股疝多位于后下侧。

(2)腹股沟管内环是否扩大:斜疝会导致腹股沟管和内环不同程度的扩大，而直疝和股疝是正常的。

(3)股三角有无填塞:股疝在股三角区会有填塞，股静脉可受压，但斜疝和直疝正常。

(4)疝与腹股沟韧带的关系:斜疝和直疝是通过腹股沟前上韧带出来的，股疝是通过腹股沟后下韧带进入股三角。

(5)其他影像学特征:本研究结果显示，直疝存在外侧新月征，对直疝的诊断有较高价值。本研究结果表明，33.3%的直接疝位于精索或圆韧带的前内侧，47.1%的间接疝也位于精索或圆韧带的前内侧，这表明疝与精索或圆韧带的位置关系在间接疝的诊断中价值有限。然而，在直接疝和精索或圆韧带之间通常有脂肪间隙，而在间接疝和精索或圆韧带之间没有脂肪间隙，甚至是间接疝。

(6)“十字”法区分股疝的价值:本研究结果表明，斜疝、直疝、股疝的象限划分存在显著差异。股疝仅位于交叉线垂直线的外侧象限，不越过垂直线进入内侧象限，可与直疝和斜疝相区别。斜疝和直疝的疝囊主体位于前外象限，因此斜疝和直疝的鉴别价值有限。但以往文献均显示斜疝囊主体位于内上象限，与本研究结果不符。作者认为这与病例数和疝囊大小有关。本组4例患者CT诊断与手术证实不一致，均为疝囊较大、疝囊颈位置较低、疝囊与腹壁下动脉、腹股沟管内环关系不明确所致。

综上所述，随着多层螺旋CT薄层扫描和多平面重建技术的应用，结合解剖结构的临床知识，可以直观地显示腹股沟的解剖结构，直观地判断疝的位置。显著提高斜疝、直疝、股疝的诊断准确率。同时，疝内容物的显示和并发症的诊断可以更好地指导临床治疗。

参考文献[省略]