足底反应区示意图(足部经络图6条走向图)

作者:D. maric1，S. jefic1，E. ilieva2，A. tasic3，I. kopecka41巴尼亚卢卡/巴，2索非亚/BG，3尼斯/斯普斯卡，4布拉迪斯拉发/斯克

对于放射科医生来说，了解足部疼痛的潜在原因及其影像学特征是值得的。

这些大致可以分为:

外伤:放射学隐匿性骨折，籽骨炎)-AVN，应力性骨折，足底板破裂。

感染:骨髓炎、化脓性关节炎。

关节疾病:骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎、神经性骨关节病。

肌腱疾病:肌腱变性、腱鞘炎、肌腱断裂。

非肿瘤性软组织肿块:莫顿神经瘤()，足底纤维瘤病，腱鞘囊肿，滑囊炎，血管瘤。莫顿神经瘤

肿瘤肿块:骨肿瘤、良性软组织肿瘤、恶性软组织肿瘤。

用于不同目的的各种成像方法，例如:

x线片用于观察骨折。

超声波用于软组织的初步评估，如筋膜、肌肉、肌腱、韧带和囊。

CT对骨损伤和创伤的评估具有重要价值。

MRI具有极佳的软组织对比分辨率，因此仍是足部调查的首选。

莫顿神经瘤

莫顿神经瘤不是真正的肿瘤，是指神经纤维化和神经变性组成的肿块。

莫顿神经瘤多见于女性，而高跟鞋被认为是致病因素。

肿块最常见于第3和第4跖骨之间。

跖骨头的疼痛通常会辐射到脚趾，这是特征性的。

在T1加权磁共振图像上，莫顿的神经瘤相对于肌肉具有相等的信号强度或稍高的信号强度(图1)。

在T2加权图像上，相对于脂肪有相等或低的信号强度，这导致明显的不良病变。钆的使用是有帮助的，因为强增强通常出现在脂肪抑制的T1加权图像上，这增加了病变的重要性(图2)。

图1:一名患者第三MTP关节疼痛，放射至脚趾，莫顿神经瘤。冠状面T1加权像显示一个大的泪滴状肿块，在第三MTP间隙呈中等信号强度。

图2:莫顿的神经瘤。在冠状动脉钆增强的T1加权磁共振图像上，病变呈弥漫性增强。

腱鞘炎

腱鞘炎是腱鞘的炎症，可能由滑膜疾病、感染或机械刺激引起。腱鞘炎可能会影响籽骨之间的长屈肌腱，该肌腱反复受到冲击，位于第一跖骨基底下方，其中趾长屈肌腱穿过长屈肌腱下方。

狭窄性腱鞘炎的磁共振成像结果包括肌腱或腱鞘增厚，腱鞘内液体增多，静脉注射钆后腱鞘强化(图3，4，5)。

图3:拇长屈肌腱腱鞘炎:前足T2轴位图像显示屈肌腱周围有超强的流体信号。与下面的肌腱相比，屈肌腱本身看起来是肿胀的。

图4:拇长屈肌腱腱鞘炎:前足冠状面PDF-S图像显示屈肌腱周围超强流体信号。与下面的肌腱相比，屈肌腱本身看起来是肿胀的。

图5:拇长屈肌腱腱鞘炎:前足矢状面STIR图像显示屈肌腱周围高强度流体信号。

足底纤维瘤病

足底纤维瘤病或Ledderhose病是指足底筋膜的良性成纤维细胞增生。足底纤维瘤病的结节或肿块通常位于足底弓的内侧中部，可延伸至足部皮肤或深层结构。

病变的T1加权MR图像上有一个低到中等的信号强度，与T2加权图像上的肌肉信号强度相比，它通常显示一个低到中等的信号(图6，7，8)。对比度增强是可变的。

图6:一名27岁男性，患有疼痛的足部结节和足底纤维瘤病。(a)轴向T2加权磁共振图像显示，在跖骨水平的足底筋膜区域有一个中等至低信号强度的肿块。

图7:一名27岁男性，患有疼痛的足部结节和足底纤维瘤病。b)钆增强脂肪抑制的T1加权MR图像显示病灶明显强化。

图8:一名27岁男性，患有疼痛的足部结节和足底纤维瘤病。c)远端足底筋膜中邻近肌肉的结节状软组织肿块，在STIR序列上具有高中间信号。

骨化性肌炎

骨化性肌炎(MO)是一种良性过程，其特征是通常在大肌肉中的异位骨化。它的重要性很大程度上是因为它模仿了一个更具侵略性的病理过程。骨化性肌炎是骨骼“非接触性”病变之一。通常表现为疼痛、触痛、肿胀的肿块，其中80%位于四肢的大肌肉中，并经常跟随公认的局部创伤，尽管明确的创伤事件并不总是被回忆起来。通常，组织学阶段与症状持续时间密切相关，症状通常为疼痛和/或软组织肿块。早期病变与3-6周的症状有关，中期病变与持续6-8周的症状有关，晚期病变与持续长达10年的症状有关。

平片:钙化通常在2-6周内在平片上开始变得明显，病变在两个月内达到经典的周边钙化外观。在接下来的4个月左右，它们通常会变得更小，密度更大。

CT扫描检测骨化比放射扫描更敏感，还可能显示中央脂肪化生区。

MRI表现随病变的时间顺序而异。早期特征可能具有误导性，因为周围钙化不完全，软组织水肿可能延伸至通常不明显的钙化边缘。

在MRI扫描中，可以分别在T1W和T2W图像上观察到肌肉内肿块的高或稍高信号强度。在钆增强T1W图像上，高信号边缘提示局部现象，可能对应于活跃的血管化类骨质基质(图9，10，11)。这种环形强化不同于肉瘤肿瘤的不均匀强化。从MO的亚急性期开始，边缘在所有MRI序列上都可以是低信号，表明矿化。MO的其他重要影像学特征包括缺乏对邻近组织的侵犯和病变中存在有活力的肌纤维，其通常涉及肿瘤。

图9:图9:早期肌炎，33岁女性，疼痛3-4周，第四跖骨背区伸肌腱下骨化。T2加权磁共振成像显示一个不均匀的，相对明确的肿块，周围是邻近足背的皮下脂肪的弥漫性水肿。x光照片上矿化不明显(未显示)。

图10:早期肌炎，33岁女性，疼痛3-4周，第四跖骨背区伸肌腱下骨化。T1加权磁共振图像矢状钆增强脂肪抑制和相应的矢状PD图像显示中度不均匀强化病变。病灶周围的外周水肿增强。没有外伤史。

图11:早期肌炎，33岁女性，疼痛3-4周，第四跖骨背区伸肌腱下骨化。T1加权磁共振图像矢状钆增强脂肪抑制和相应的矢状PD图像显示中度不均匀强化病变。病灶周围的外周水肿增强。

骨关节炎籽骨炎

芝麻炎是一种影响籽骨炎的疼痛性疾病，伴有或不伴有外伤。这可能是由于异常籽骨，类似于髌股关节软骨软化或腱周结构炎症。籽骨骨髓的MR影像表现包括T1加权像上信号强度降低或正常，STIR像上信号强度增加(图13、14、15)。种子具有脆弱的循环，这使得它们容易缺血性坏死。在缺血性坏死的情况下，外伤可能是原因。x光照片可能显示骨密度增加的区域。MRI也有助于诊断(图16)。

图12:骨炎。17岁女性在站立行走时，左脚第一跖骨疼痛。x线片显示左侧足底MTP的内侧骨稍硬且不规则。

图13:骨炎。17岁女性在站立行走时，左脚第一跖骨疼痛。籽粒内部在T1 WI上呈高信号，在STIR WI上呈低信号，在T2 WI上呈中间值。

图14:骨炎。17岁女性在站立行走时，左脚第一跖骨疼痛。籽粒内部在T1 WI上呈高信号，在STIR WI上呈低信号，在T2 WI上呈中间值。

图15:骨炎。17岁女性在站立行走时，左脚第一跖骨疼痛。籽粒内部在T1 WI上呈高信号，在STIR WI上呈低信号，在T2 WI上呈中间值。

图16:骨关节炎/AVN；一年后，磁共振显示塌陷，碎裂的内侧骨质相当于AVN或骨坏死。2014_内侧籽骨在PD WI上呈低信号。

弗赖伯格病

Freiberg病是跖骨骨软骨病。它通常会影响第二跖骨(第三跖骨和第四跖骨也可能受到影响)。

临床上，由于负重，他们会遭受疼痛、肿胀和压痛的增加。弗赖伯格症是一种前足疼痛的病理状况，通常会影响练习舞蹈和芭蕾的年轻女孩。确切原因不明，但这种疾病通常与第二跖骨骨化有关。

平片可显示受累关节面不同程度的硬化和变平(图17)。

早期磁共振成像表现包括在T1加权像上跖骨头的低信号强度改变，在T2加权像和STIR像上相应的信号强度增加。随着疾病的发展，跖骨头变得扁平，随着骨头变硬，T2加权图像将显示低信号强度变化(图18，19，20)。

图17:弗赖伯格症。一名16岁女性患者患有持续疼痛和肿胀的第二趾跖关节。x光显示第二跖骨硬化塌陷。

图18:弗赖伯格症。一名16岁女性患者第二趾跖趾关节持续疼痛和肿胀。核磁共振显示第二跖骨骨髓水肿，头部有一小块皮质缺损。

图19:弗赖伯格症。一名16岁女性患者第二趾跖趾关节持续疼痛和肿胀。核磁共振显示第二跖骨骨髓水肿，头部有一小块皮质缺损。

图20:弗赖伯格症。一名16岁女性患者第二趾跖趾关节持续疼痛和肿胀。核磁共振显示第二跖骨骨髓水肿，头部有一小块皮质缺损。

应力断裂

跖骨应力性骨折在跑步者、芭蕾舞者、体操运动员和新兵中很常见。

应力性骨折是指由于骨强度不匹配和骨上的慢性机械应力而发生在骨中的骨折。断裂可以是:

-疲劳性骨折:正常骨骼上的异常应力

-骨折不足:异常骨骼的正常应力。

在症状出现后的最初几周，受影响区域的X射线可能看起来正常。阳性发现包括硬化、骨膜反应/隆起、皮质增厚和骨折线(图21)。

CT:表现类似于平片上的硬化、新骨形成、骨膜反应和长骨骨折线(图22)。

MRI:在MRI上，低信号骨折线通常延伸穿过皮质并进入髓管，并由周围骨髓周围的骨水肿示出。MRI也可用于区分韧带/软骨损伤和骨损伤(图23、24、25)。

图21:第三跖骨应力性骨折。三周后，第三跖骨骨干应力性骨折出现骨膜反应。骨折本身是看不见的，但是可以看到骨膜反应(骨痂形成)。

图22:一名40岁女性第三跖骨轴应力性骨折。患者没有急性外伤史。CT扫描显示了平片上无法观察到的骨折。

图23:一名40岁女性的第三跖骨骨干应力性骨折。患者没有急性外伤史。(a)轴向T2FS加权MR图像显示骨髓和邻近软组织中的信号强度增加。

图24:一名40岁女性第三跖骨骨干应力性骨折。患者没有急性外伤史。(b)冠状面T1加权磁共振图像显示皮质增厚，低信号水平带代表宽度方向的骨折线。和邻近骨髓中的低信号强度变化。

图25:一名40岁女性的第三跖骨轴应力性骨折。患者没有急性外伤史。(c)在钆增强T1加权磁共振图像上，骨折线更明显。注意相邻骨髓和软组织之间的强烈对比。

足底筋膜炎

足底筋膜炎是由足底腱或筋膜的无菌性炎症引起的。最常见的症状是脚跟疼痛和不适。压痛点常在足跟附近，有时压痛剧烈且持续。早晨疼痛明显，过度行走时疼痛加重。严重的患者甚至在站立和休息时会有疼痛感。足底筋膜炎是一种运动引起的慢性损伤。过度训练也会导致跟骨疼痛，有时会辐射到手掌前部。这种疾病会影响所有年龄的成年人。超声和MRI应分别作为评估足底筋膜疾病的一线和二线模式。(图26和27)。

图26:足底筋膜炎。足底筋膜梭形增厚，累及其近端部分并延伸至跟骨止点，应用CT造影剂后密度增加，但无完全纤维破坏。脂肪垫和皮下软组织附近的水肿。

图27:足底筋膜炎。足底筋膜梭形增厚，累及其近端部分并延伸至跟骨止点，应用CT造影剂后密度增加，但无完全纤维破坏。脂肪垫和皮下软组织附近的水肿。

良性肿瘤

虽然不常见，脂肪瘤和神经鞘瘤也可能发生在足部。脂肪瘤相对于所有MRI序列的信号与皮下脂肪的信号相同(图28和29)。神经鞘瘤表现为非特异性，包膜完整，边界清楚。

图28：脂肪瘤在所有序列上跟随皮下脂肪信号：T2与Fat.sat.MRI。图28:脂肪瘤在所有序列中跟随皮下脂肪信号:T2和脂肪

图29:脂肪瘤在所有序列中跟随皮下脂肪信号:T2和脂肪

恶性肿瘤

滑膜肉瘤是45岁以下人群中最常见的原发性恶性软组织肿瘤。滑膜肉瘤是一种常见的中高度恶性软组织肿瘤，通常有一个初始的惰性过程，并涉及膝关节周围的软组织。磁共振成像通常显示异常信号团，伴有液位和分叶状边缘(图30，31，32)。

图30:滑膜肉瘤:一名41岁男性患者。矢状T2W磁共振成像。滑膜细胞肉瘤在流体敏感序列上具有明显不均匀的形态，这是由于坏死和囊性变区域具有非常高的信号，相对高信号的软组织成分，以及由于以下区域具有低信号强度。营养不良钙化和纤维化区。

图31:滑膜肉瘤:41岁男性患者:接受MRI检查，在T1W MRI中显示清晰的肿块，以及信号如肌肉。病变位于足底筋膜近端附着点上方，未侵犯跟骨。

图32:滑膜肉瘤:41岁男性患者。钆注射后的T1W MRI显示固体成分异常强化。

骨肿瘤

肿瘤很少影响足部，但通常会引起疼痛和肿胀。对于良性和恶性原发性肿瘤，跖骨最常受影响，其次是跟骨。最常见的良性肿瘤是巨细胞瘤，其次是软骨粘液样纤维瘤和骨软骨瘤。

骨内脂肪瘤是一种罕见的良性病变，约占所有骨肿瘤的0.1-2.5%(图33，34，35)。

最常见的恶性原发性骨肿瘤(按降序排列)是软骨肉瘤(图36、图37、图38)、骨肉瘤和尤文氏肉瘤。

磁共振成像可用于肿瘤检测和分期。

计算机断层扫描(CT)可以评估骨内膜和皮质的骨结构增厚或破坏。此外，CT有助于确定钙化的类型和程度。

图33:跟骨骨内脂肪瘤；x线显示跟骨边缘硬化和中心钙化的溶骨性改变。

图34:跟骨骨内脂肪瘤；CT显示主要是脂肪密度，中心有软组织密度和中心钙化。骨脂肪瘤伴中央变性(脂肪坏死)的特征性发现-MilgramII(骨内脂肪瘤，IOL)是一种罕见的原发性良性骨肿瘤。它经常有脂肪坏死。Milgram从临床、放射学和病理学方面分析了61例人工晶状体，结合该病的放射学和组织学表现，根据脂肪坏死和变性的程度将其分为三期。I期:病变由活跃的脂肪组织组成；II期:病灶内脂肪坏死和变性，伴有局灶性钙化；III期:大部分病变出现脂肪坏死和变性，包括脂肪坏死、钙化、囊性变和反应性新骨形成。其中，III期人工晶状体具有多样化的影像学和病理学表现，需要与其他骨疾病相鉴别。)