刘传健事件全过程(川航刘传健事件原因)

四川日报

该事件最大的可能原因是:

飞机右风挡密封条(耐候密封条或密封硅胶)可能损坏，风挡内部有空空腔，外部水汽渗入并残留在风挡底边。

电源长时间浸泡后，导线绝缘降低，挡风玻璃左下角出现潮湿环境下的持续电弧放电。

电弧产生的局部高温导致双层玻璃破裂。挡风玻璃承受不了驾驶舱内外的压力差，从机身上脱落。

6月2日，记者查询中国民航安全信息系统空发现，川航“5.14”事件调查最终报告已经出炉。

2018年5月14日，川航3U8633航班从重庆飞往拉萨途中，驾驶舱右座前挡风玻璃破裂脱落。虽然飞机成功备降成都机场，但民航史上从未有过的“风挡玻璃为什么会破裂脱落”现象引起广泛关注。

为什么挡风玻璃突然爆裂脱落？

最终调查报告的6份文件(1份正文，5份附录)以详实的数据、实验和图片分析了事件发生的原因。

调查组查阅了飞行飞机左右风挡的制造记录，发现这架飞机存在三个问题，即风挡KH值与标准不符、温度传感器电阻值与标准不符、测试温度缺失。进一步查阅历史记录，发现部分同型号飞机风挡玻璃在检查生产线时“密封硅胶无法紧密贴合玻璃”。在71份挡风玻璃维修报告中，有37份记录与“密封硅胶损坏”的描述有关。在报告故障的分析原因中，有“因电弧放电局部过热导致挡风玻璃双层结构破裂”、“密封硅胶有水汽侵入痕迹”等情况。

在对川航维修记录进行调查并排除运行异常后，调查组还进行了14项调查测试，并将测试结果与“5.14”事件中执飞飞机留下的物证进行比对，从而得出最终结论。

记者注意到，从报告内容来看，本次事件调查主体广泛，由中国民航空局牵头，飞机设计制造所在国法国相关政府机构和企业参与，包括法航空事故调查分析局、欧航空安全局、空中国巴士公司和法国圣戈班集团公司。

机组人员在千钧一发之际做了什么？

长达131页的调查最终报告首次披露了事故发生的全过程，以及“英雄队长”刘传健对该事件反应的更多细节——

7时7分5秒，飞机客舱高度6272英尺时，飞机客舱录音器发出“砰”的一声，机组人员发现右风挡玻璃出现放射状网状裂纹。

7点7分10秒，机舱录音笔第二次响起“砰”的一声，刘传健马上说“我操作”。

7点7分45秒，飞机挡风玻璃在6256英尺处爆裂，机舱录音机出现连续噪音，飞机自动驾驶仪断开。机长驾驶飞机开始下降。飞机下降过程中多次出现报警信息，机组人员与地面联系中断。飞行区控制通过各种方式不断呼叫机组人员，但没有得到任何回应。

……从“复盘”的角度来看，飞机右风挡玻璃第一次开裂后，副驾驶立即在电子飞行手册中查找相关信息。左机指挥员刘传健立即用手摸了摸，判断里面有裂纹。他第一时间申请下降高度，准备成都；在下降过程中，右挡风玻璃脱落，驾驶舱爆炸式失压。刘传健立即手动操作飞机。第二机长进入驾驶舱，通过拍肩的方式与刘传健和副驾驶沟通，互相鼓励，并为刘传健和副驾驶揉肩揉臂，缓解寒冷带来的不适。

为什么单位没有明显缺氧？

值得注意的是，风挡玻璃脱落后，由于左手控制侧杆，而氧气面罩位于机体左后侧，飞机剧烈抖动，刘传健主要以控制状态为主，因此未能成功用右手取出氧气面罩。刘传健从挡风玻璃爆掉到飞机降落都没有戴氧气面罩。他在机舱海拔10000英尺以上的高空缺氧环境中暴露了19分54秒。

综合分析机舱压力、温度等外界原因后认为，虽然飞机在9800米巡航高度风挡玻璃脱落，但由于飞机在0.76马赫飞行过程中的动压和引气作用，驾驶舱的压力和温度环境优于静态条件下的9800米，这也是机组人员没有出现明显缺氧和冻伤的原因之一。其次，当时刘传健处于“应激状态”。用他的话说，“当时我的注意力主要集中在控制飞机状态上，并不觉得冷，也不觉得缺氧”，提高了对缺氧的代偿和适应能力；而且刘传健平时经常锻炼，身体状况良好，对急性高空缺氧有较好的耐受力。

什么变化？

报告称，中国民用航空局(CAAC)对飞机空的设计、风挡玻璃的设计与制造、电弧检测与防护、风挡玻璃的检查与维护、飞行手册的特殊处理程序等提出了安全建议。

鉴于本次事件中驾驶舱玻璃破碎后程序异常，空中国巴士公司向全球空客运车队更新了飞行手册、乘务手册和飞行乘务培训手册，更新的操作规范正是由于“5.14”事件中乘务人员的正确应对。

川航在《航班运行程序手册》中增加了“第一时间协助飞行员戴上氧气面罩”的内容，目前正在签批中。

挡风玻璃制造商也采取了一系列措施来加强生产质量控制。川航集团董事长李海鹰透露，与“5·14”事件中飞机同型号的同批次、同厂家的产品，前年已全部更换。(四川日报记者王美玲李欣忆)